Demande de remboursement

Téléchargez et imprimez le formulaire de remboursement Hospitalia. Vous devez compléter et signer le formulaire papier avant de nous le renvoyer.

Vous avez besoin d'aide pour compléter le formulaire de remboursement Hospitalia ? Voici les différentes étapes à suivre.

1. Complétez les nom, prénom et numéro de client de la personne qui a été hospitalisée ou qui dispose de la garantie maladies graves.
2. Indiquez le motif de l'hospitalisation.
3. Déclarez sur l'honneur si l'admission relève ou non des conditions d'exclusion et/ou si l'admission a un but esthétique : cochez le motif de l'admission à l'hôpital.
4. Si l'hospitalisation est consécutive à un accident, indiquez le type d'accident et s'il a été causé par un tiers.
5. Indiquez le nom de l'assureur si vous êtes couvert par une autre assurance hospitalisation.
6. Si vous avez eu des frais médicaux avant et après l'hospitalisation pour lesquels vous avez perçu un remboursement de l'assurance maladie légale, notez-en les détails dans les casse prévues à cet effet au verso du formulaire.
7. Signez le formulaire de remboursement. Aucun remboursement ne peut être effectué sans signature !

Vous devez joindre un nouveau formulaire de remboursement Hospitalia à chaque nouvelle demande de remboursement, aussi pour les frais avant et après hospitalisation.

Veillez toujours à compléter et à signer le formulaire. Cela nous permettra de traiter votre demande rapidement.

Assurance hospitalisation

Les factures d'hôpital et autres justificatifs de paiement des soins reçus restent valables pendant 3 ans. Présentez-les à la mutualité dans les trois ans suivant la fin du mois au cours duquel les soins ont été dispensés. Au-delà, ils sont prescrits et ne peuvent plus être remboursés par l'assurance hospitalisation.

Assurance maladie légale

Les attestations de soins donnés restent valables pendant 2 ans. Présentez-les à la mutualité dans les deux ans suivant la fin du mois au cours duquel les soins ont été dispensés. Après cela, ils sont prescrits et ne peuvent plus être remboursés par l'assurance maladie légale.

Une e-attest est une preuve numérique de vos frais médicaux. Vous pouvez nous envoyer une copie de votre attestation électronique de manière numérique grâce à Mon Helan. Nous n'avons pas besoin d'une copie originale.

Vous ne pouvez pas nous transmettre les attestations de soins donnés (notes de médecin sur papier) de manière numérique. Vous devez toujours nous les envoyer de manière traditionnelle, dans la mesure où elles sont aussi remboursées dans le cadre de l'assurance maladie légale. Envoyez donc les attestations originales par courrier à la Mutualité libre Helan, Boomsesteenweg 5 à 2610 Wilrijk.

Pour le remboursement des frais médicaux par votre assurance hospitalisation, vous devez noter les dates et le nom du ou des dispensateurs de soins au dos du formulaire de remboursement Hospitalia.

Si vous nous envoyez votre demande de remboursement par voie numérique, conservez les factures et les justificatifs de paiement originaux. Ils peuvent servir de référence ultérieurement si nécessaire.

Faites attention ! Vous ne pouvez jamais nous adresser les attestations de soins donnés (notes de médecin en papier) sous forme numérique. Vous devez envoyer les attestations originales par courrier à la Mutualité libre Helan, Boomsesteenweg 5 à 2610 Wilrijk, accompagnées d'un formulaire de remboursement Hospitalia complété et signé.

Vous voulez demander le remboursement de vos frais médicaux par votre assurance hospitalisation et vous nous avez déjà envoyé la facture d'admission à l'hôpital ?

Téléchargez un nouveau formulaire de remboursement Hospitalia, complétez-le, inscrivez les dates des prestations au dos et signez-le. Envoyez-nous le formulaire de remboursement complété et signé, accompagné des notes de médecin originales.

Envoyez tout par courrier (pas numérique !) à la Mutualité libre Helan, Boomsesteenweg 5 à 2610 Wilrijk.

Vous souhaitez demander le remboursement de vos frais médicaux par le biais de votre assurance hospitalisation et n'avez pas encore reçu la facture d'hospitalisation ? Tenez compte du fait que nous ne pouvons traiter votre demande de remboursement Hospitalia qu'après avoir reçu votre facture d'hospitalisation.

1. Mentionnez déjà les dates des prestations au dos du formulaire de remboursement Hospitalia.
2. Entre-temps, demandez le remboursement de vos frais médicaux dans le cadre de l'assurance maladie légale. Envoyez les attestations de soins originales par courrier (pas sous forme numérique !) à la Mutualité libre Helan, Boomsesteenweg 5 à 2610 Wilrijk.
3. Une fois que vous aurez reçu la facture de l'hôpital, achevez de compléter et signez le formulaire de remboursement Hospitalia.
4. Envoyez-nous la facture de l'hôpital et votre formulaire de remboursement complété par voie numérique grâce à l'appli Mon Helan (mobile) ou depuis Mon Helan (desktop)., ou par courrier à la Mutualité libre Helan, Boomsesteenweg 5 à 2610 Wilrijk