Fonds spécial de solidarité
Vous avez besoin d'un traitement qui n'est pas remboursé par l'assurance maladie légale ? Dans des cas exceptionnels, pour une maladie très grave, vous pouvez percevoir une intervention financière du Fonds spécial de solidarité.Shape
Quand pouvez-vous faire appel au Fonds spécial de solidarité ?
Le Fonds spécial de solidarité peut, dans des situations exceptionnelles, accorder une intervention financière pour :
- des traitements ou des médicaments qui ont fait la preuve de leur efficacité thérapeutique, reconnus ici ou à l’étranger, mais pour lesquels il n’existe pas encore d’alternative équivalente, remboursée par l’assurance maladie
- des traitements ou des médicaments qui figurent dans les prestations assurées en Belgique, mais pour lesquels le patient ne répond pas aux conditions médicales exigées pour avoir droit à un remboursement (ceci implique une demande motivée de dérogation à la réglementation valable en général)
- le traitement et les frais de déplacement et de séjour, après accord du médecin conseil ou du collège des médecins-directeurs, et préalablement à un traitement à l’étranger.
Avez-vous déjà ouvert un dossier médical global auprès de votre médecin généraliste ? Vérifiez-le immédiatement dans votre dossier, parce que, grâce à lui, vous payez un moindre ticket modérateur pour vos consultations chez votre médecin généraliste.
Comment introduire une demande ?
Vous pouvez introduire une demande jusqu’à maximum 3 ans après que les prestations ont été effectuées. Dans l’attente de l’accord médical, vous devez régler les factures relatives aux prestations qui font l’objet de la demande.
Attention ! Vous devez toujours demander au préalable une intervention pour frais médicaux à l'étranger.
Envoyez une lettre recommandée au médecin conseil de la mutualité : Mutualité Helan, Boomsesteenweg 5 à 2610 Wilrijk.
Joignez-y les documents suivants :
- une prescription médicale du médecin spécialiste
- un rapport médical le plus complet possible
- une estimation des coûts (ou une facture des coûts)
- une déclaration sur l'honneur que vous ne pouvez obtenir d'aucune autre manière un remboursement de ces prestations
- un consentement éclairé (c'est la mutualité qui vous transmet le document)
Le médecin conseil de la mutualité examine votre dossier et soumet la demande au Collège des médecins directeurs de l'INAMI ou à la commission d'experts.
Le Collège des médecins directeurs ou la commission d'experts décide si vous avez droit à une intervention et quel en est le montant.
Bon à savoir
S'il s'agit d'un enfant souffrant d'une maladie chronique, un intermédiaire (par ex. la mutualité ou le service social de l'hôpital où l’enfant est traité) peut transmettre à votre place la demande au Fonds spécial de solidarité. Dans ce cas aussi, vous devez toujours signer la déclaration sur l'honneur.
Quelles sont les conditions ?
La prestation médicale doit répondre à une série de conditions. Les critères mes plus importants sont :
- L’affection est rare et touche des fonctions vitales.
- Le coût du traitement est élevé et n’est pas remboursé.
- Le traitement a une valeur scientifique et une efficacité reconnues, a dépassé le stade des essais cliniques, est absolument indispensable sur le plan médico-social.
- Dans votre cas, il est impossible d'envisager un traitement alternatif susceptible d'être remboursé.
- Le traitement a été prescrit par un médecin spécialiste, spécialisé dans le traitement de la maladie.
Vous trouverez des listes détaillées de tous les critères légaux sur le site de l'INAMI. Votre médecin peut aussi vous donner davantage d’informations à ce propos.
